The National Academies de USA y COVID-19: Sobre los equipos humanos

Esta consulta rápida se refiere a las necesidades de personal necesario (incluyendo especialistas) para atender a pacientes con COVID-19.

Porque las decisiones responsables requieren la participación de expertos, sobre todo cuando el personal disponible es menor del óptimo. Gracias neoliberalismo.

El principio básico de la respuesta es pensar en lo mejor para el grupo completo de pacientes que permita salvar el mayor número de vidas (o conseguir los mejores resultados). Pensar en lo mejor para cada paciente individual sólo se puede realizar si se dispone de personal, equipos y material suficiente. En una situación de crisis (en USA hay 158375 muertos por ahora, casi el 23% del total mundial; el siguiente es Brasil, con el 13'6% de las muertes mundiales), ambas opciones no se pueden llevar a la práctica y puede ser necesario tener que tomar decisiones duras.

PLANTEAMIENTO Y ALCANCE DEL PROBLEMA

La disponibilidad de personal cualificado, sobre todo en terapia respiratoria y enfermería intensiva es un factor que puede afectar de forma negativa a la atención requerida por los pacientes. Por eso es importante tener un protocolo común, para tener claro cómo afectan las variaciones en el personal disponible en los resultados de los pacientes.

ANTECEDENTES

Una atención sanitaria puede expandirse si hay disponibilidad de:

• Coordinación entre la respuesta y la estructura adecuada y con funcionalidad para proporcionar esa atención.
• Espacio para tratar a los pacientes (incluyendo zonas no habituales, si fuesen necesarias).
• Personal (incluyendo aquel no habitual o que sea necesario que haga funciones no habituales).
• Suministros, tanto para cuidados intensivos, como medicamentos y EPIs.

La respuesta a una emergencia sanitaria puede precisar:

• Capacidades convencionales: Personal, espacios y suministros son los habituales del trabajo diario, aunque requieran activas planes de emergencia.
• Capacidades para contingencias: Se precisaría personal, espacios y suministros no habituales pero podrían proporcionar una asistencia funcional, durante un determinado tiempo.
• Capacidades durante una crisis: Se usa lo disponible para proporcionar una atención mínimamente efectiva.

Aquí son muy fácilmente distinguibles, pero sus fronteras se diluyen rápidamente en la realidad, dependiendo de los sistemas sanitarios y/o de las capacidades de una determinada instalación sanitaria, p. ej. Al objetivo es poder asumir las emergencias con capacidades convencionales o contingentes, sin tener que jugársela con las de crisis. Eso sólo suele tener happy end en las series de TV.

A menudo, en una situación de emergencia, el personal es el factor más flexible. Pero en esta crisis del COVID-19 la disponibilidad de personal cualificado para terapia respiratoria y enfermería intensiva ha sido un problema. Sobre todo si se producen brotes intensos (incremento de casos, hospitalizaciones y disminución de camas, sobre todo en UCI) y muy localizados.

VISIÓN ESTRATÉGICA GENERAL

Las respuestas genéricas ante una emergencia son las que afectan de forma amplia a la comunidad y las específicas sobre el sistema sanitario. Así que los primeros esfuerzos deberían ir encaminados a:

• Reducir la carga sanitaria implementando, si es posible, intervenciones no farmacéuticas.
• Trasladar pacientes a instalaciones menos saturadas.
• Limitar la realización de otras intervenciones médicas ambulatorias y/o periódicas.
• Asegurar un apoyo social y psicológico al personal sanitario.

Si no fueran suficientes, habría que complementarlas con:

• Mobilización de personal externo (p. ej. de centros privados, voluntarios que trabajen habitualmente en hospitales).
• Reajuste de las tasas personal/paciente.
• Cambio de los modelos de atención hacia enfoques más colectivos frente a individuales.
• Implantación de soluciones digitales como la telemedicina para tareas de seguimiento y control.

ESTRATEGIAS COMUNITARIAS

REDUCIR LA CARGA SANITARIA

La mejor manera de reducir la presión sobre un sistema sanitario es que las intervenciones comunitarias estén maximizadas. Lo que requiere una buena comunicación sobre la importancia de que la gente conozca su papel en reducir los riesgos sobre el personal sanitario para que así estén disponibles. Y en protegerse a sí mismos para reducir las posibilidades de que tengan que requerir asistencia sanitaria: Higiene, distanciamiento interpersonal, llevar mascarillas cuando sea preciso, limitaciones en los contactos y reuniones de alto riesgo...

TRANSFERIR PACIENTES PARA DISPERSAR EL IMPACTO

COVID-19 afecta a los centros de diferente manera, pudiendo causar una carga desproporcionada en algunos de ellos. Tener un centro de coordinación permitirá distribuir el impacto entre los centros disponibles.

Lo de que algunos pacientes pueden estar demasiado graves para ser transferidos sería para casos extremadamente particulares y hoy en día hay medios para transportar pacientes graves entre centros relativamente próximos. Eso debería incluir centros privados, habitualmente más reticentes a colaborar.

Esta estrategia permite llevar a pacientes menos graves a hospitales con menores capacidades dejando los  casos más graves para los hospitales mejor equipados.

REDUCIR LOS PROCEDIMIENTOS RUTINARIOS Y VISITAS NO IMPRESCINDIBLES

Eso permite tener a más personal e instalaciones disponibles. Además, permitiría reducir el riesgo de contagio en los hospitales y centros de salud. Por supuesto, es una estrategia que debe coordinarse con la anterior.

No debe olvidarse que pasan casi 2 semanas desde la infección hasta la aparición de los síntomas, plazo que debe tenerse en cuenta en las planificaciones. Es importante la coordinación también en la definición y aplicación de los criterios.

ASEGURAR APOYO PARA EL PERSONAL

No siempre se puede exigir al personal existente que haga más de lo que puede, sobre todo en una situación de riesgo para ellos y sus familias. Y más si no disponen de los EPIs adecuados.

Es prioritario identificar otro personal que pueda ser útil si se precisa, incluyendo trabajadores ya retirados. Pero siempre deben ser protegidos y compensados, pues están en una situación de tensión y riesgo laboral. 

El personal sanitario también precisa atención psicológica y ayuda para la conciliación familiar (tienen hijos y mayores a los que atender). Y precisan poder acceder a sus trabajos y volver a sus casas, por lo que las ayudas al transporte también son importantes. Son un grupo muy vulnerable a la infección y son un medio para su expansión. Deben contar con toda la atención y medidas necesarias para minimizar esos riesgos.

El sector sanitario es muy susceptible a quemarse, y las medidas preventivas para evitarlo también se pueden aplicar a esta situación:

• Los sistemas que no funcionan adecuadamente queman más. Deben estar enfocados a los seres humanos: Pacientes y personal sanitario. Menos ahorrar y más calidad asistencial.
• Apoyo tanto técnico (EPIs) como social (atención a sus hijos, ahora que muchos colegios están cerrados).
• Estrés moral, debido a tener que tomar decisiones difíciles sin una guía adecuada, sobre todo en una situación de crisis estando en primera línea de actuación.
• Situaciones de abuso (machismo, racismo, clasismo, autoritarismo...) que sólo se solucionan con formación y diálogo.

Incluso el personal que está infectado y/o en cuarentena puede colaborar telemáticamente, sin ponerse en riesgo ni ellos ni los demás. Siempre que no afecte a su recuperación.

IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS INNOVADORAS PARA MEJORAR EL APOYO COMUNITARIO A LOS PACIENTES Y REDUCIR LA CARGA EN URGENCIAS

El apoyo a los enfermos menos graves mediante acciones comunitarias puede tener un efecto de alivio de la carga sobre los recursos. Los medios digitales de atención y control son muy útiles para conseguir una "atención virtual" y una supervisión casi en tiempo real. En pruebas hechas, se consiguió que sólo 7 enfermeras a tiempo completo atendieran a 1000 pacientes leves que estaban en sus casas.

La telemedicina reduce que los centros sanitarios puedan ser focos de transmisión. Y también permite atender a pacientes que no pueden acceder al sistema sanitario. Además de dejar los centros sanitarios con menos carga.

ESTRATEGIAS EN EL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA

CONSEGUIR PERSONAL ADICIONAL

Se debe coordinar la movilidad de personal entre centros (o de centros privados) para complementar o compensar la movilidad de pacientes. Eso implica, en el caso de una gran crisis, poder coordinarse incluso entre comunidades autónomas. Si se reducen las visitas periódicas y las consultas no imprescindibles, debería haber más personal disponible.

En una situación como una pandemia hay necesidades de corto y de largo plazo. Y personal más cualificado para una u otra situación. Pero con la formación necesaria, ese personal puede participar en ambas situaciones.

Y no sólo se dispone de personal del sistema sanitario. En el ejército también lo hay, y tienen la formación necesaria. Sólo hay que evitar que se transformen en un foco de transmisión. Y también está Protección Civil y otros organismos/asociaciones (ONGs, Cruz Roja...) con personal capacitado que puede colaborar en tareas menos de primera línea.

REAJUSTE DE RESPONSABILIDADES

Se puede recurrir a personal docente o retirado. Estableciendo claramente sus competencias y con la correspondiente formación y protección. Con ello se consigue aliviar otras funciones y proporcionar la atención adecuada a los pacientes y al personal más estresado. También puede incluir dedicar personal muy especializado en otros ámbitos para que colabore en tareas más generalistas. Y realizar un esfuerzo para minimizar todos los aspectos burocráticos no imprescindibles.

Esta es una buena ocasión para planificar esa estrategia con tiempo para cuando venga la próxima...

CAMBIOS EN LOS MODELOS DE ORGANIZACIÓN DEL PERSONAL

Es posible ajustar la ratio personal/paciente para que se puedan atender a más personas, siempre que se haga una adecuada selección de pacientes (p. ej. en función de su gravedad/estabilidad) y se disponga del personal de apoyo necesario.

Se ha conseguido que un coordinador de UCI pueda supervisar a 4 equipos dirigidos por un internista y personal de UCI y no UCI con 24 pacientes cada equipo. Es decir, 96 pacientes en total.

También podría ser necesario disponer de equipos de intervención rápida para responder a brotes.

De ser necesario se debería recurrir a acuerdos y decisiones gubernamentales para establecer los modelos de organización.

APLICACIÓN DE LA TELEMEDICINA

Muy importante en las intervenciones ambulatorias, de hecho ya se estaba aplicando antes de la pandemia. Pero ahora más, y se puede ampliar a la supervisión y control, incluso de pacientes graves. Debería usarse para disminuir la carga de trabajo, no para empeorar la atención al paciente.

Las pulseras inteligentes pueden ser de gran utilidad.

EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS

1. La instalación redujo completamente los servicios no esenciales?
2. Se ha redistribuido personal hacia el apoyo a pacientes?
3. Se ha reasignado personal de tareas administrativas a tareas clínicas?
4. Se ha incorporado personal de apoyo externo?
5. Se tiene apoyo institucional extra?
6. Cuál es la ratio real de personal/paciente de UCI?
7. Se ha implementado una estrategia de trabajo por equipos?
8. Se han agotado los recursos externos?
9. Se ha incorporado personal militar/protección civil...?
10. Hay recursos estatales?

Responder a estas preguntas proporciona información valiosa para asegurar que los centros sanitarios están proporcionando una atención adecuada y equilibrada. El tratamiento homogéneo de los datos en bruto permite que no se pierda información.

DETERMINACIÓN DE SI ES NECESARIO SOLICITAR PERSONAL DE APOYO

• Se han implementado las medidas comunitarias en su máxima capacidad para reducir la ocurrencia de nuevos casos?
• En qué se basan los criterios para solicitar personal de apoyo?
• El personal actual es de contingencia o de crisis?
• Hay reducción de triaje por recortes de personal?
• Está implementada una política de nivelación de la carga asistencial? Si es así, puede ampliarse geográficamente?
• Se han reducido las consultas no esenciales tanto en la instalación como en otras próximas?
• Se ha redistribuido al máximo el personal?
• Se ha implementado un modelo de trabajo por equipos o se han modificado sustancialmente las ratios?
• Hay desproporcionalidad en el impacto entre centros?
• Se han agotado los recursos del centro?
• Se ha integrado otro personal externo de apoyo?