Imperial College y COVID-19. Informe 33 (y 2)

RESULTADOS.

Las vacunas que se basan en bloquear la enfermedad tienen dos efectos sanitarios:

• Reducen la carga de la enfermedad a través de la protección directa de las personas vacunadas.
• Reducen las tasas de infección, proporcionando una protección indirecta al conjunto de la población.
• Eso es la inmunidad de grupo, que protege a los no vacunados también.

Asumiendo una R0 = 2'5, se conseguiría la inmunidad de grupo con un 60% de cobertura para una vacuna del 100% de eficacia. Las simulaciones permiten obtener una inmunidad de grupo temporal con una cobertura menor, siempre que se mantengan otras medidas no farmacéuticas que consigan mantener R = 2. Si a medida que haya más disponibilidad de vacunas a partir de 2022 se van eliminando esas medidas no farmacéuticas, sería preciso incrementar esa cobertura para mantener la inmunidad de grupo.

El mayor impacto beneficioso (en número de muertes evitadas) se conseguiría con una vacuna que bloquee la enfermedad frente a una vacuna que sólo sea preventiva de los casos graves. Con la vacuna de bloqueo se alcanza antes la inmunidad de grupo y con menores porcentajes de cobertura. Con una vacuna preventiva, la inmunidad de grupo tardaría más y se precisarían vacunaciones de casi el 100% de la población.

La duración de la protección obtenida con la vacuna (permanente, 1 año o 6 meses) afectará al impacto general, pero puede tener menos importancia si se establecen varios dosis de vacunación (en la gráfica siguiente sólo se simula el efecto de una única dosis de vacuna).

En todos los supuestos, vacunar siempre es mejor que no vacunar, a la hora de evitar muertes. Obviamente, mejor cuanto más dure la inmunidad adquirida.

Los beneficios se podrían incrementar si los diferentes países controlan adecuadamente el momento de iniciar la vacunación según el estado de la epidemia en su territorio, sobre todo referido al porcentaje de población que ya tenga inmunidad natural en el momento de iniciar esa vacunación. Cuanto peor sea el estado sanitario o menores las medidas no farmacéuticas, mayor evitación de muertes proporcionará la vacunación. También influye en la evitación de muertes mediante vacunación el perfil de riesgo de la población y el acceso a otras medidas terapéuticas. Pero el modelo muestra que la vacuna tiene enormes beneficios en aquellos países con mayores limitaciones en asistencia sanitaria.

De estos resultados, el estudio deduce que es más beneficioso enfocar la vacunación en los que tengan más riesgo de morir. Eso se ve influido por la distribución de edades en los países según su nivel de ingresos. Es decir, en los países LIC la población es más joven, por lo que requerirán menores cantidades de dosis para proporcionar cobertura a toda su población vulnerable. Pero eso requiere que la eficacia de la vacuna sea elevada.

En el caso de que haya limitaciones en la disponibilidad de la vacuna, la estrategia más eficiente para países LIC es vacunar a los mayores más vulnerables, empezando por los de más edad. En el caso de los demás países, esa estrategia funciona al principio pero mejora el impacto si posteriormente se cambia a otra estrategia de protección de grupo, vacunando a los grupos de menor edad: Se reduce la transmisibilidad y se protege indirectamente a los mayores. Ese cambio de estrategia sería conveniente cuando hubiera dosis para cubrir al 20-40% de la población (suponiendo que antes se vacunó al 80% de los vulnerables), dependiendo de la proporción de mayores en cada país.

En estos modelos se supone que cuando se cambia de estrategia se vacuna a los niños también. Lo que no tiene por qué ocurrir en la realidad.

Si se supone que al inicio de la vacunación se dispone de 2000 millones de dosis a nivel mundial, la estrategia de distribución más equitativa es hacerla según el tamaño relativo de la población. No mejora si la distribución es respecto al porcentaje de mayores de 65 años.

Si los países ricos compran más dosis a expensas de las que puedan quedar para los países pobres, podrían producirse 1100 muertes más/millón (asumiendo que todos los países tuvieran la misma proporción de inmunidad natural antes de la vacunación, que ya es mucho asumir, por lo que el número real de muertos en los países pobres podría ser mucho mayor).

DISCUSIÓN.

No es realista pensar que habrá suficientes dosis de vacunas para ser distribuidas en 2021 que permitan que todos los países puedan conseguir inmunidad de grupo mediante vacunación. Además, las primeras vacunas posiblemente tengan una eficacia limitada, al estar enfocadas sólo para proteger contra los casos más severos.

Planes como COVAX proponen la priorización de la vacunación a los grupos de mayor riesgo (incluyendo a los mayores) y una distribución de las vacunas según los tamaños relativos de las poblaciones y el estado epidémico de cada país. Los resultados de este estudio apoyan esa estrategia, mostrando que es casi la óptima respecto a la reducción de la mortalidad por SARS-CoV-2. Pero si un país dispone de dosis suficientes, la eficacia en reducir esa mortalidad es mayor si se enfoca la vacunación a la población en edad de trabajar. Además podrían obtenerse mejoras en la morbilidad y mayor recuperación económica (aspectos que no se modelizaron).

Las vacunas actualmente en desarrollo se enfocan en inducir respuestas de anticuerpos y células T, mediante ácidos nucleicos, con proteínas recombinantes, con vectores víricos, virus atenuados e inactivos. Peor faltan datos de las fases III para saber cuáles proporcionarán protección, reducen la severidad de la infección y la duración de esos efectos.

En el caso de SARS-CoV-2 la protección indirecta mediante inmunidad de grupo es un factor de gran importancia, incluyendo a los inmunodeprimidos que no pueden ser vacunados. Para una vacuna con una eficacia del 70%, se precisaría tener vacunada al 85% de la población para alcanzar esa inmunidad de grupo (Rt < 1). Tener en vigor las medidas no farmacéuticas y otros factores podría reducir ese porcentaje de cobertura, favoreciendo alcanzar antes la inmunidad de grupo.

La edad sigue siendo uno de los principales factores de riesgo (a los que se pueden sumar la obesidad, enfermedades crónicas y pertenecer a unas determinadas minorías étnicas, como se está viendo en países como USA o Brasil donde el racismo es importante). Cuando hay limitaciones en el suministro de vacunas es mejor dedicarlas a los grupos de mayor edad. Un grupo de edad que no suele participar en los ensayos de las vacunas, por lo que los efectos en ellos están casi siempre poco estudiados.

Desde el punto de vista matemático, siempre que haya limitación en las dosis de vacunas disponibles, el mayor número de muertes evitadas se consigue si la distribución es preferente hacia los países ricos con alta proporción de personas mayores vulnerables. Pero depende de muchos factores. La siguiente estrategia más eficaz, que no depende de tantos factores como la primera, es la de distribuir las vacunas en función del tamaño de la población.

Respecto a la distribución dentro de un país, la estrategia claramente más eficaz es focalizar la vacunación en las personas mayores y en los otros grupos de mayor riesgo. Si la disponibilidad de vacunas cubre a menos del 20% de la población total. Si es posible tener todas las dosis posibles (algo poco realista para 2021), la estrategia es buscar la inmunidad de grupo vacunando a las personas en edad de trabajar. Así que es posible que los países ricos adquieran todas las vacunas que puedan (y ya sabemos que eso está ocurriendo y que irá a más cuando las vacunas empiecen a comercializarse).

El estudio recuerda la necesidad de incorporar aspectos éticos de igualdad en la distribución de la vacuna. Sólo así se conseguirán beneficios a largo plazo y es la estrategia que da mejores resultados.

Limitaciones de este estudio:

• Ninguna vacuna ha demostrado todavía ningún nivel de eficacia, por lo que los valores asumidos en el modelo no tienen base experimental.
• El número de dosis y su disponibilidad temporal tampoco son datos claros. El modelo asume un período de vacunación corto.
• Cada país puede estar en etapas de desarrollo de la vacuna bien diferentes y escalará la distribución de la vacuna también de forma diferente.
• El modelo usado es simple y enfocado sólo a los beneficios sanitarios de la vacunación, sin tener en cuenta otras acciones (sanitarias o no).