The national Acedemies USA y COVID-19: Diseminación viral y anticuerpos

Esta consulta rápida es del 8 de abril y trata sobre:

1. Duración de la diseminación viral según el estado de la infección, los signos clínicos/síntomas y las características del paciente.
2. Niveles y duración de la respuesta de anticuerpos y resistencia a la enfermedad.
3. Duración óptima del aislamiento.

La diseminación a partir del tracto respiratorio suele ser mas elevada en los inicios. Luego sigue un período prolongado de diseminación del ARN viral, aunque no se sabe durante qué parte de ese período sigue siendo infeccioso. Tampoco se tiene claro el proceso de diseminación a partir del tracto gastrointestinal.

Los anticuerpos suelen aparecer días-semanas después de la infección. En el caso de SARS-CoV-1 y MERS-CoV, los anticuerpos no duraron mucho tiempo.

1. DURACIÓN DE LA DISEMINACIÓN VIRAL

El método de detección  más habitual del ARN viral es la RT-PCR (Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa). Ese ARN se puede detectar tanto en virus activos como en restos de virus ya inactivos.

En el caso de un paciente positivo por PCR se considera que ya no transmite si da negativo en dos ensayos consecutivos.

Hay estudios en los que las secreciones respiratorias daban positivo mientras que las de sangre, lágrimas o flujo vaginal daban negativo. Eso es importante para analizar las rutas y períodos de infección.

Es habitual que la diseminación viral mediante secreciones respiratorias empiece 2-3 días antes del inicio de los síntomas.

Independientemente de la intensidad de los síntomas, la cantidad de virus es mayor al inicio de la infección. Los positivos son más frecuentes en las muestras de esputo y nasofaríngeas que en las de garganta.

Se ha asociado una mayor persistencia de la diseminación vírica en los enfermos más severos, lo que representa un riesgo para la salud de los profesionales sanitarios y de cuidados.

Es habitual que siga habiendo diseminación de ARN viral hasta una semana después de que pasen los síntomas (con un caso excepcional de 49 días, pero cuyo ARN viral no era infeccioso).

No hay diferencia de sexo o edad en este comportamiento.

Los síntomas gastrointestinales pueden ser frecuentes y se ha detectado ARN viral en las heces, con una persistencia mayor después de haber remitido los síntomas (comparado con la persistencia en muestras del tracto respiratorio). Pero la transmisión a través de las heces no está clara.

Queda por determinar:

• El efecto de los tratamientos sobre la duración de la diseminación vírica.
• Evidencia epidemiológica de trasmisibilidad después de la recuperación, pero con RT-PCR positiva.
• Importancia de la diseminación de ARN viral después de finalizar los síntomas.
• Importancia de la diseminación desde zonas no respiratorias.
• Nuevos ensayos para determinar si un virus sigue siendo infeccioso.

2. NIVELES Y DURACIÓN DE LOS ANTICUERPOS Y LA RESISTENCIA A LA ENFERMEDAD

La detección de anticuerpos depende de la sensibilidad del método y de la proteína viral que se use como antígeno:

• IgM se puede detectar entre 3 y 6 días después de iniciados los síntomas. Es el anticuerpo que se suele usar para complementar el ensayo con RT-PCR en la diagnosis.
• IgG se puede detectar entre 10 y 18 días después del inicio de los síntomas.
• Hay otras pruebas pero tienen problemas de correlación con la carga vírica y  con el curso clínico de la enfermedad.

Conocer la duración de la respuesta de anticuerpos y la inmunidad adquirida ante una reinfección son factores críticos para entender:

• Cómo de efectiva podrá ser una vacuna.
• Cuánto durará la inmunidad.
• Si será posible conseguir una inmunidad de grupo.
• Cómo de seguro sería volver al trabajo para alguien que dio inmune en un ensayo serológico.

El problema sigue siendo el poco tiempo que ha pasado desde el inicio de la pandemia. En el caso del SARS-CoV-1 había una disminución estable de IgG (con un 12% sin ellos a los 2 años y un 50% a los 3 años). Con el MERS-CoV, se encontró que trabajadores sanitarios que habían tenido síntomas leves-moderados, no tenían IgG a los 18 meses de haberse recuperado. Dada la similitud entre estos virus, se espera que con SARS-CoV-2 pase lo mismo.

Queda por aclarar:

• Si la presencia de anticuerpos protege de una reinfección y cuál sería el nivel de anticuerpos necesario.
• Conocer qué anticuerpos específicos actúan permitirá mejorar las terapias con plasma y con anticuerpos monoclonales, y una vacuna más eficaz.
• Estudiar los anticuerpos según la intensidad de la enfermedad.
• Se supone que los anticuerpos no durarán más allá de 2 años, pero será importante conocer si habrá disminuciones más intensas antes (en función de parámetros como la edad, por ejemplo) para un plan de vacunación más eficiente, conocer la probabilidad de una reinfección y cómo sería la respuesta anamnésica (de recuerdo) de los anticuerpos que haya.

3. DURACIÓN ÓPTIMA DEL AISLAMIENTO

En una aproximación conservadora, se mantendría el aislamiento mientras hasta que varios test seguidos resultases negativos. Eso tendría el inconveniente de mantener a gente aislada sin necesidad. La recomendación oficial en USA (no de irresponsables como el presidente y sus lacayos-secuaces) es que los pacientes no son infecciosos después de 7 días de enfermedad y otros 3 días sin síntomas.

Queda por resolver:

• La duración de la capacidad de diseminación de virus infecciosos en pacientes recuperados y cómo se relaciona con la detección de ARN viral.
• Conocer el mecanismo inmunológico de la eliminación de virus que prediga la recuperación y ayude a determinar si un paciente ya no es infeccioso.
• La correlación entre inmunidad y protección.
• Duración de la inmunidad protectora.