Imperial College y COVID-19, informe 16

Este informe es del 23 de abril y se refiere al papel de los test en el control de COVID-19.

RESUMEN

Una de las recomendaciones más repetidas por la OMS es que se haga la mayor cantidad posible de test. En este informe se exponen los resultados de usar un modelo matemático simple para calcular la efectividad potencial de diferentes estrategias para realizar esos test de control.

Muestrear semanalmente a los profesionales sanitarios y a otros grupos de riesgo, independientemente de que tengan síntomas, puede reducir su contribución a la transmisión en un 25-33% (más que aislar a los que tienen síntomas).

Aplicar PCR de forma general a toda la población posiblemente no tendría más influencia en limitar la transmisión que la que se consigue poniendo en cuarentena a los casos positivos y trazando sus contactos. Sí valdría para reducir el tiempo de cuarentena de los contactos.

Los llamados "pasaportes de inmunidad", basados en test de anticuerpos o de infección pueden ser útiles para determinar la vuelta al trabajo de una persona, pero tienen importantes problemas técnicos, legales y éticos.

Por tanto, los test son esenciales para mantener una vigilancia sobre la evolución de la enfermedad, pero parece que sólo es útil si se aplica a pacientes, personal sanitario y otros grupos de elevado riesgo.

ANTECEDENTES

Los países afectados han tomado estrategias muy diferentes para analizar la presencia de virus en las personas. Lo que parece claro es que los países que más test han realizado (Corea del Sur, Alemania) tienen más controlada la situación.

(A fecha del 1 de mayo los números son:

Corea del Sur (51'4 millones de habitantes): 1454 casos activos, 248 muertos, 2'3% de tasa de mortalidad.

Alemania (81'4 millones de habitantes): 32886 casos activos, 6623 muertos, 4'1% de tasa de mortalidad.

España (45'7 millones de habitantes): 76842 casos activos, 24543 muertos, 11'5% de tasa de mortalidad.

UK (66'7 millones de habitantes): 144780 casos activos, 26842 muertos, 15'6% de tasa de mortalidad).

Pero lo que no está tan claro es la influencia de realizar test frente a otras medidas como el aislamiento y el distanciamiento. Ni cómo se debería distribuir la realización de unos test que son escasos. La prioridad es realizar los ensayos a los posibles casos hospitalizados para determinar el mejor tratamiento, controlar la infección y monitorizar la extensión de la epidemia. A medida que se tengan más suministros de test se podrá determinar si es necesario su aplicación generalizada a diferentes grupos de población, tanto para monitorizar la epidemia como para prevenir su transmisión.

PERSONAL SANITARIO

El personal sanitario (incluyendo personal no sanitario que trabaja con ellos) se ha visto afectado de una forma desproporcionada: 4-19% en China y Europa (el valor más alto corresponde a España). Eso significa, además, que no pueden realizar su trabajo por estar ellos infectados o alguno de sus familiares. Evidentemente , están expuestos en mayor medida que otros profesionales.

Personal sanitario sintomático o en aislamiento

La efectividad del aislamiento basándose en los síntomas depende de la cantidad de transmisiones antes de tener los síntomas y la proporción de infecciones asintomáticas y su capacidad relativa de infección. Los datos sugieren que:

• 20-50% de los casos son asintomáticos.
• La capacidad de infección de los asintomáticos era igual-menor que la de los sintomáticos.
• Aprox. 40% de la transmisión de los sintomáticos ocurre antes de que aparezcan esos síntomas.

Asumiendo que el personal sanitario se aísla nada más detectar los síntomas, se puede predecir que la transmisión entre personal sanitario se ha podido reducir 16-54%. Además, en ese entorno laboral es más fácil realizar la trazabilidad de los contactos. Y más efectivos serán los test. Fue lo que se hizo en el brote de SARS-CoV de 2003 en Hong Kong. En aquella ocasión el 20% de los infectados fueron personal sanitario

Analizar al personal sanitario y a sus familias también puede ayudar a gestionar mejor sus bajas. En UK ese personal se aísla durante 7 días desde el inicio de los síntomas y 14 días sus familias (para cubrir el periodo de una infección secundaria). Si algún miembro de la familia desarrolla síntomas durante esos 14 días, la cuarentena se amplía 7 días más. Con este protocolo, hacer test a los sintomáticos no ayuda mucho debido a que los PCR precisan tiempo y pueden dar lugar a falsos negativos (por lo que hay que repetirlos, de tal manera que los resultados podrían obtenerse incluso fuera del plazo de cuarentena):

• Si se hacen PCR con sensibilidad del 80-90% y especificidad del 100%, con un supuesto del 40% de personal sanitario infectado, un test negativo tiene una probabilidad del 88-94% de ser correcto. Por tanto, existe un riesgo importante de enviar a trabajar a alguien que puede estar infectado.

Sería más efectivo si se hicieran los test al personal sanitario  que se aísla porque hay síntomas entre las personas con las que convive. Eso ocurre en un 40% de los casos de personal sanitario de baja. Pero no se trata de hacer el test sólo a ese personal sanitario, sino a los familiares: Si los resultados son negativos, existe menos probabilidad de que el sanitario lo sea. Esos test a los familiares se han hecho, en UK, sólo en el 12'5% de los casos.

Test PCR de forma regular a todo el personal sanitario, independientemente de que tengan síntomas

Además del aislamiento del personal con síntomas realizar PCR de forma regular ayudará a reducir todavía más la transmisión, pues así se identificarían a aquellos que son sintomáticos pero que aún no los manifestaron y a los asintomáticos (todos ellos también contagian). Pero los resultados dependerán de la sensibilidad y especificidad de los test, la frecuencia de análisis y el tiempo hasta tener los resultados.

El modelo matemático utilizado asume que el personal sanitario positivo se aísla y ya no continúa a contagiar en el trabajo:

• Análisis semanales: Se reduce la transmisión en un 16-23% más respecto a sólo aislamiento basado en los síntomas. Siempre que los resultados se tengan en 24h.
• Análisis al acabar los turnos: Con los resultados antes de volver a trabajar se conseguiría reducir la transmisión un 25-33% más.

Estos resultados dependen mucho del momento en el que se produce la diseminación del virus y durante cuánto tiempo está diseminándose. Los resultados parecen indicar que el máximo de diseminación coincide aproximadamente con el inicio de los síntomas y luego baja (lo que implica una pérdida importante de sensibilidad en el ensayo PCR. En este estudio se supone una sensibilidad del 90% entre los días 3 y 21 desde la infección). Por tanto, es importante detectar lo más pronto posible.

Otro factor importante es cómo se produce el contagio:

• Del personal sanitario a los pacientes: Se supone limitado siempre que el personal sanitario lleve las medidas protectoras adecuadas.
• Entre el personal sanitario: También debería ser bajo con las medidas adecuadas de protección.
• Del personal sanitario al resto de la población: Dependerá de las medidas de protección fuera del trabajo.

Por tanto, es mucho mejor conseguir detectar al personal sanitario asintomático mediante test regulares y será más fácil trazar sus contactos en el trabajo.

Otra cosa es cuántos test se necesitan para llevar a cabo estas medidas. Pero focalizarlos en el personal sanitario es un número bastante manejable (en UK, unos 5000 diarios si el control es semanal). Pero hay que incluir en ese número a todo el personal que trabaja en esos centros, no sólo al directamente sanitario. Por tanto, los test se pueden disparar bastante. Y más si se incluye a las personas que realizan asistencia a domicilio.

PASAPORTE INMUNITARIO

Además del PCR se pueden realizar test de anticuerpos (como mínimo 3-4 semanas después del inicio de los síntomas). Presentar inmunidad puede, teóricamente, permitir ir al trabajo incluso en entornos con alto riesgo de contagio o si algún miembro de la familia cae enfermo.

• Problemas técnicos: 
• La especificidad media de los test de anticuerpos está por debajo del 90% en los llamados test rápidos y del 95-98% en los test de laboratorio (según sea el antígeno que se busque). Eso significa riesgo de falsos negativos y gente no inmune circulando libremente.
• Por otra parte, la baja sensibilidad (falsos positivos) haría que personas inmunes no pudieran tener el pasaporte. Esa baja sensibilidad no sólo es un problema de la calidad de los test, sino que también depende de las personas: La carga de anticuerpos es menor en las personas que tuvieron síntomas leves y también en los niños y adultos jóvenes (comparados con las personas mayores).
• Tampoco se tiene muy claro si la infección detectada por PCR o por anticuerpos implica automáticamente estar protegido contra COVID-19, ni si esa protección sería permanente o efectiva contra otras cepas.
• Problemas legales/éticos: El informe no se mete en estos asuntos pero indica los riesgos de fraudes y discriminaciones.

 

TEST COMUNITARIOS Y DURANTE EL TRAZADO DE LOS CONTACTOS

Los test a la comunidad ayudarían a monitorizar la epidemia, pero se considera poco probable que ayudase a reducir el contagio, siempre que las personas que sospechen tener COVID-19 se aislaran. Y que se tracen cuanto antes los contactos y se aíslen también los pre-sintomáticos y los asintomáticos. Y hacer test que tarden muchos días en dar resultados tampoco son muy útiles.

En Wuhan se bajo la tasa de contagios mediante la cuarentena de los casos sospechosos y control de síntomas casa por casa.

Analizar a la población general puede ser útil cuando la incidencia de COVID-19 esté por debajo de otras como la gripe. Con una incidencia tan alta como ahora la utilidad estaría en realizarlos a los contactos de los casos positivos para excluirlos de la cuarentena (o sacarlos de ella antes). Esto evitaría lo que se llama una "epidemia de aislamiento" al poner en cuarentena a contactos (y a contactos de contactos) sin saber realmente si están contagiados.

Pero aún en el mejor de los casos, esta estrategia requiere un número enorme de test y de recursos de análisis en los laboratorios. En UK, con confinamiento y considerando una reducción de contactos de 11 a 3 por día, se precisarían 60000 test/día sólo para atender a la gente que llama al teléfono de emergencia (y a sus contactos).

Cuando la incidencia baje y los confinamientos se levanten, los test se aplicarían a los casos sospechosos. Pero eso no implica necesariamente un menor número de test, pues coincidirá con la temporada de gripe y con un aumento de los contactos. Para UK se calculan >29000 test/día en esas condiciones.