Imperial College y COVID-19, informe 13

Este informe es del 30 de marzo y trata sobre el Impacto de las intervenciones no farmacéuticas en 11 países europeos.

(Como siempre, redondeo algunos números para facilitar la lectura).

RESUMEN

Vuelven a usar un modelo matemático para tratar de inferir el impacto de las medidas implantadas, a partir de la variación del Rt (número de reproducción o de trasmisión), que se considera que es una medida más inmediata de la respuesta a esas medidas que el cambio en el comportamiento (más graduales). El modelo lo aplican hacia atrás, a partir de las muertes observadas, para calcular la tasa de trasmisión en las semanas anteriores.

Una de los presupuestos del estudio es que todas las intervenciones tienen el mismo efecto, independientemente del país y del tiempo. Eso significa que los datos están sesgados hacia los países con la epidemia más avanzada y con las medidas implantadas antes (Italia y España).

De los resultados, destacan que el lento crecimiento de los casos notificados en Italia es consistente con el impacto de las medidas implantadas varias semanas antes: La estimación es que Rt cayó hasta ser casi 1 cuando se decretó el confinamiento (11 de marzo), pero ese resultado tiene una incertidumbre elevada.

Otro resultado global es que los países estudiados han conseguido reducir sus Rt, aunque con intervalos amplios en los resultados, por lo que el valor real puede ser tanto inferior como superior al calculado. Si las medidas se mantienen hasta finales de marzo, se estima en una media de 59000 las muertes evitadas a 31 de marzo (entre 21000 y 120000). El número de muertes evitadas aumentará cuanto más tiempo se mantengan las medidas hasta que Rt descienda a niveles bajos.ç

La estimación de infectados en esos 11 países europeos estaría entre 7 y 43 millones de personas (hasta el 28 de marzo), es decir, entre el 1'9 y el 11'4% de su población, con el máximo en España e Italia y el mínimo en Alemania y Noruega (lo que está relacionado con el diferente nivel de avance de la epidemia).

También se estima una demora de 2-3 semanas entre el cambio en Rt y la observación de sus efectos (mortalidad), por lo que la efectividad de esas intervenciones en ciertos países aún no se podrían observar, lo que influye en la fiabilidad de los resultados del informe. Por tanto, es importante que las medidas se prolonguen en el tiempo y se monitoricen para verificar si la trasmisión se está realmente ralentizando.

INTRODUCCIÓN

Entre las medidas no farmacéuticas implantadas están:

• Distanciamiento social.
• Cierre de fronteras.
• Cierre de colegios.
• Aislamiento de sintomáticos y sus contactos.
• Confinamientos de gran escala, con desplazamientos prohibidos, salvo para las necesidades esenciales. 

Es crítico conocer si estas medidas son eficaces o no y cuáles deben seguir manteniéndose, debido a sus efectos sociales y económicos.

El objetivo principal de estas medidas es reducir el valor de Rt, que representa, en un momento determinado, el número medio de infecciones que da lugar un caso positivo durante el curso de su infección. Cuando Rt < 1, la incidencia de las nuevas infecciones es menor, resultando en un control de la epidemia; si Rt > 1, las infecciones aumentan hasta alcanzar el pico y finalmente disminuyen a medida que se adquiere la inmunidad comunitaria.

En el caso de China, Rt = 2-4 en la fase incontrolada hasta reducirse los casos entre 7 y 9 veces cuando Rt < 1. Una situación parecida se tuvo en Corea del Sur y Singapur. Pero existe el riesgo de un repunte cuando las medidas se relajen.

En Europa se han implantado diferentes combinaciones de medidas, con diferentes niveles de vigilancia de su cumplimiento. El problema en la determinación de Rt es el desconocimiento de las personas infectadas pero no detectadas, así como los cambios en las políticas de análisis (debido en algunos países a la falta de medios, que limitan el alcance de los análisis a los pacientes más enfermos o a los grupos de mayor riesgo). Eso puede provocar resultados desviados.

Una forma de estimar el curso de la epidemia es realizar el cálculo hacia atrás de las infecciones a partir del número de fallecidos, dando por supuesto que ese número es más fiable (aunque es posible que se hayan dejado de contabilizar muertes muy al inicio de la epidemia, al focalizarse sólo sobre personas que habían regresados de China). Hay que tener en cuenta las 2-3 semanas de demora entre la infección, el inicio de los síntomas y los resultados (de las pruebas analíticas).

Para este estudio se usa un modelo matemático para el ciclo de infección según los fallecimientos en 11 países europeos y calcular un intervalos de infectados, probabilidades de detectar los casos positivos y la variación de Rt con el tiempo. El modelo se compara con los datos de esos 11 países para comprobar si las medidas sirven para disminuir el valor de Rt por debajo de 1 (con el supuesto que las medidas tienen el mismo impacto en todos los países y son mantienen constante su efectividad durante todo el tiempo). El cálculo es más fiable para países que hayan implementado antes las medidas.

RESULTADOS

Italia fue el primer país de los estudiados en implementar medidas (aunque en la figura es Suiza, el 2 de marzo, el que primero implantó el autoaislamiento). La mayoría de las intervenciones se iniciaron el 12-13 de marzo. Los datos de fallecimientos utilizados son los registrados hasta el 28 de marzo, con 2-3 semanas para estimar el efecto de las medidas. Casi todos los países del estudio han implementado todas las principales medidas no farmacéuticas.

ESTIMACIÓN DEL NÚMERO REAL DE INFECTADOS Y TASAS DE INFECCIÓN

La estimación es que se los casos detectados son varios órdenes de magnitud inferiores a los reales, debido posiblemente a que no se detectan los asintomáticos ni los que tienen síntomas leves, así como a realizar pocos análisis. España ha visto recientemente un gran incremento en los fallecimientos y, dada su escasa población, se estima que unos 7 millones (el 15% de la población) está realmente infectada (hasta la fecha del informe).

Rt E IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES

El Rt promedio inicial de todos los países del estudio estaría entre 3 y 5, pero con incertidumbre pues:

• Las infecciones importadas eran más importantes al principio de la epidemia, respecto a las infecciones locales.
• Posiblemente al principio se contabilizaban menos fallecimientos de los reales, pues los análisis no eran generalizados.

El modelo estima que Rt se reducirá bastante con las medidas no farmacéuticas combinadas, sobre todo en lo que se refiere a la tasa de transmisión, llegando a un valor medio para los 11 países del estudio de 1'4 (un 64% menos). Pero estas estimaciones tienen un elevada incertidumbre pues es muy pronto para observar efectos de las medidas en muchos países del estudio. Cuando se tengan más datos, los resultados serán más fiables. Pero el modelo tiene bastante confianza para la estimación de los fallecimientos a tres días vista. Aunque es imposible determinar estadísticamente qué medida es la más efectiva.

ESTIMACIÓN DEL IMPACTO DE LAS MEDIDAS SOBRE EL NÚMERO DE MUERTOS

El modelo no es capaz de capturar la tendencia actual de reducción de fallecimientos. Aún así, calculan que en los 11 países del estudio, con las medidas, se habrían evitado unas 59000 muertes (frente a la perspectiva de no haber implantado NINGUNA medida).

(Disculpas por la mala calidad del corta pega)

DISCUSIÓN

La gran diferencia entre el número de casos registrados y los reales puede ser debida a que los registros se hacen sobre pacientes hospitalizados en vez de hacer análisis comunitarios. Aún así, la tasa de infección tiene un valor bajo (casi el 5% de media), aunque con grandes variaciones entre países (con España con el valor medio más alto, 15%, y con un 41% de máximo). Por tanto, no se ha alcanzado el estado de inmunización comunitaria (que implicaría un 50-75% de infectados, siempre que R0 = 2-4). Además, a medida que Rt es menor, la tasa de inmunización comunitaria también se ralentiza. Eso significa que el virus se volverá a extender rápidamente cuando se quiten las medidas. Estas estimaciones deben ser comprobadas experimentalmente (p. ej. cuando se hagan análisis de anticuerpos).

Las medidas no farmacéuticas han tenido un efecto sustancial en la evolución de Rt, sobre todo en Italia y España, sobre todo si se mantienen. Pero no recomiendan que se dé preferencia a unas medidas sobre otras, pues no hay datos sobre su eficacia individual.

CONCLUSIONES Y LIMITACIONES

La introducción de otras medidas o el refinamiento de las actuales, junto con el cumplimiento por parte de los ciudadanos que han cambiado su comportamiento puede aumentar todavía más la eficacia de esas medidas no farmacéuticas. No es que se haya controlado la epidemia, pero se puede ser optimista si la tendencia continúa.

Evidentementente, los resultados son de un modelo matemático que será más fiable cuando se tengan mas datos experimentales. Los presupuestos de cualquier modelo matemático son factores críticos para su precisión:

• Asumen que el efecto de las medidas es igual en todos los países, lo que reconocen que puede ser poco realista.
• Las medidas son diferentes según el país y eso afecta a los datos y su tratamiento estadístico.